MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Concepto 92634
2011-04-04

Señor
FABIAN ARENAS PALACIO
Secretario de Salud
Cisneros - Antioquia

¿Qué acción se debe emprender cuando un menor se encuentre afiliado al régimen subsidiado pero uno de sus padres está afiliado al régimen contributivo?

  De conformidad con lo establecido por el Ministerio, si se verifica que un menor afiliado al régimen subsidiado tiene a alguno de sus padres afiliado al régimen contributivo, su cuidador debe iniciar las acciones legales con las autoridades administrativas o judiciales de familia, o acudir a una acción de tutela, con el fin de obtener la afiliación de ese menor al régimen contributivo por parte del padre afiliado a dicho régimen. 

En aquellos eventos en que las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado detecten o les sean comunicadas inconsistencias respecto de la plena identificación de los afiliados, en los términos que para efectos de la identificación haya definido el Ministerio, deberán, dentro de los 10 días siguientes a la detección o la comunicación, desarrollar las acciones necesarias para comunicar al afiliado los problemas detectados de tal manera que se pueda lograr la plena y correcta identificación del afiliado.

Señor Arenas:

Hemos recibido su comunicación por la cual formula varios interrogantes relacionados con la operación del régimen subsidiado y contributivo. Al respecto, es preciso señalar lo siguiente:

El Artículo 9 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS "Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones", prevé

"Artículo 9°. Núcleo familiar. Sin perjuicio de los criterios de núcleo familiar utilizados por la encuesta Sisbén, para el proceso de selección de beneficiarios y afiliación al Régimen Subsidiado de Salud, el núcleo familiar estará constituido por:

1. El cónyuge o compañera(o) permanente.

2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.

3. Los hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con incapacidad permanente certificada en los términos de la Ley 100 de 1993.

4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por los menos 20 horas semanales y dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

5. Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de menores de 18 años o de menores de 25 años estudiantes con una intensidad de por lo menos 20 horas semanales y que dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar.

6. Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha Sisbén a cargo de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia.

Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.

Parágrafo 1° Cuando existan otros miembros del grupo familiar distintos de los contemplados en el presente artículo, estos constituirán otros núcleos familiares y continuarán afiliados siempre y cuando mantengan las condiciones para pertenecer al Régimen Subsidiado de Salud.

Parágrafo 2°. Cuando el afiliado cabeza de familia ingrese al Régimen Contributivo como beneficiario, los demás miembros del núcleo familiar que se encuentren afiliados al Régimen Subsidiado de Salud y que no reúnan las condiciones para ser afiliados al Régimen Contributivo, continuarán como beneficiarios del Régimen Subsidiado de Salud de forma individual o podrán conformar un nuevo grupo familiar con otro cabeza de familia.

Parágrafo 3°. Cuando uno de los cónyuges o compañero permanente ingrese al Régimen Contributivo como cotizante, los demás miembros del núcleo familiar del Régimen Subsidiado, pasarán a formar parte del núcleo familiar del Régimen Contributivo salvo los señalados en los numerales 5 y 6 de este artículo.

Parágrafo 4°. Sin perjuicio de lo previsto en los numerales 4 y 5, también se considerarán como programas educativos en diversas jornadas, sistemas horarios, esquemas asistenciales, niveles académicos y en general cualquier otra modalidad de formación pedagógica ofrecida por una institución debidamente autorizada."

En este orden de ideas y frente a su primer caso, esta Oficina considera que si se verifica que un menor afiliado al régimen subsidiado tiene a alguno de sus padres afiliado al régimen contributivo, su cuidador debe iniciar las acciones legales con las autoridades administrativas o judiciales de familia, o acudir a una acción de tutela, con el fin de obtener la afiliación de ese menor al régimen contributivo por parte del padre afiliado a dicho régimen.

En cuanto al segundo caso planteado en su comunicación, debe señalarse que el Artículo 89 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, prevé:

Artículo 89. Inconsistencias en la identificación de las personas. En aquellos eventos en que las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado detecten o les sean comunicadas inconsistencias respecto de la plena identificación de los afiliados, en los términos que para efectos de la identificación haya definido el Ministerio de la Protección Social, deberán, dentro de los diez (10) días siguientes a la detección o la comunicación, desarrollar las acciones necesarias para comunicar al afiliado los problemas detectados de tal manera que se pueda lograr la plena y correcta identificación del afiliado.

En los casos anteriores, el correspondiente municipio deberá, en observancia del debido proceso, solicitar al afiliado, los documentos que acrediten su correcta identificación, otorgando un plazo para la acreditación de los requisitos de identificación faltantes e informándole que transcurrido el plazo inicial, sin que el afiliado haya aportado lo requerido, se procederá a la suspensión de su afiliación, hasta por quince (15) días, mediante acto administrativo motivado y garantizando el debido proceso.

Pasado el plazo anterior sin que el afiliado comparezca a la presentación de dichos documentos, previa la garantía del derecho de defensa y con sujeción al debido proceso, se procederá a su desafiliación.

Dentro de este mismo trámite, el municipio solicitará a la EPS-S en la cual se encuentre la persona afiliada, los soportes de identificación de que disponga dicha entidad o los que para el efecto, les sean suministrados por el afiliado. Las EPS-S podrán solicitar al afiliado la exhibición de los documentos que lo identifiquen o que se requieran para la correcta identificación, y la EPS-S adoptará los mecanismos necesarios para conservar copia de dichos documentos.

Una vez en firme el acto que determine la desafiliación, el municipio procederá de manera inmediata a notificarlo a la respectiva EPS - S.A partir de la fecha de notificación, no se reconocerá la UPC-S por esa persona como tampoco existirá obligación de la EPS-S de garantizarle el POS-S.

Parágrafo 1°. Los municipios podrán celebrar convenios o alianzas con su red prestadora de servicios, para la obtención al momento de la prestación de los servicios de salud, de los documentos que acrediten la identificación de los afiliados, sin que en ningún caso, la atención médica pueda condicionarse a la presentación de los documentos.

Parágrafo 2°, Si dentro del proceso de desafiliación se logra la plena identificación del afiliado deberá reactivarse en la EPS-S a la que pertenecía inicialmente y dicha entidad no podrá negarse a recibirlo."

Ahora bien, detectado el error en la afiliación de una persona en el régimen subsidiado, su prestación de servicios de salud debe garantizarse hasta tanto se verifique que ese usuario no ha aclarado el problema de identificación previo requerimiento hecho por el ente territorial. En este evento, el servicio de salud hasta tanto no se produzca la suspensión o desafiliación estará a cargo de la EPS en la cual la persona se encuentre afiliada.

En cuanto a su tercer caso, debe recordarse que en materia de desafiliación, el Artículo 2 del Decreto 2400 de 2002 que modifica el Artículo 10 del Decreto 1703 del mismo año, señala:

" (...)

ARTICULO 2. El artículo 10 del Decreto 1703 de 2002 quedará así:

"Artículo 10. Desafiliación. Procederá la desafiliación a una EPS en los siguientes casos:

a)   Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional, al Sistema General de Seguridad Social en Salud;

b)   Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a través del reporte de novedades que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Régimen Contributivo como independiente,' la novedad de retiro informada a través del formularlo de autoliquidación hace presumir la pérdida de capacidad de pago del trabajador retirado;

c)   Cuando el trabajador independiente pierde su capacidad de pago e informa a la entidad promotora de salud, EPS, tal situación, a través del reporte de novedades o en el formulario de autoliquidación;

d)   Para los afiliados beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensión y no se entreguen los soportes de la afiliación requeridos por la entidad promotora de salud, EPS, en los términos establecidos en el presente decreto;

e)   En caso de fallecimiento del cotizante, también se producirá la desafiliación de sus beneficiarios, salvo que exista otro cotizante en el grupo familiar, caso en el cual quedará como cabeza de grupo;

f)      Cuando la Entidad Promotora compruebe la existencia de un hecho extintivo de la calidad de afiliado, cuya novedad no haya sido reportada;

g)   Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de multiafiliación;

h)   En los demás casos previstos en el Decreto 1485 de 1994 artículo 14 numeral 7."

En este evento, esta Oficina considera que el reporte de la novedad de retiro del trabajador marca su desafiliación de la EPS y por ende del régimen contributivo, por tal razón e independientemente de que la persona aparezca aún como activo en la base de Fosyga, si se acredita verazmente el retiro del afiliado de la EPS, su prestación de servicios de salud por no encontrarse afiliado estaría a cargo del ente territorial.

El anterior concepto tiene los efectos determinados en el Artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente,

JAVIER ANTONIO VILLARREAL VILLAQUIRAN

Jefe Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo