Resolución 000243

Resolución Nº 000243

31-01-2019

Ministerio de Salud y Protección Social

 

 

por la cual se define la metodología para el cálculo del valor máximo para el reconocimiento y pago de servicios y tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación.

 

 

El Ministro de Salud y Protección Social, en ejercicio de sus facultades legales, en especial, de las conferidas por los artículos 173 de la Ley 100 de 1993, numeral 3 y 146 de la Ley 1940 de 2018 y,

 

 

CONSIDERANDO:

 

Que, el legislador expidió la Ley 1940 de 2018, mediante la cual decreta el presupuesto de rentas y recursos de capital y ley de apropiaciones para la vigencia fiscal del 1º de enero al 31 de diciembre de 2019, que dispone en su artículo 146, que con cargo a los recursos apropiados por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) no se podrán hacer reconocimientos y pagos para los servicios y tecnologías no cubiertos en el Plan de Beneficios superiores a los valores y techos máximos definidos por este Ministerio a partir de una metodología basada en los recobros de las tres (3) vigencias anteriores.

 

Que, en virtud del principio de eficiencia previsto en los artículos 153 numeral 3.9 de la Ley 100 de 1993, 1° del Decreto-ley 1281 de 2002 y 6, literal k) de la Ley 1751 de 2015, el Sistema General de Seguridad Social en Salud del cual hacen parte tanto la hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) como las Entidades Promotoras de Salud (EPS), deben procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población.

 

Que, en el marco de lo dispuesto en el precitado artículo 146 de la Ley 1940 de 2018, el Ministerio de Salud y Protección Social mediante comunicación radicada con el número 201834201299681 solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), las bases de datos de recobros/cobros de las vigencias 2015, 2016 y 2017.

 

Que, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), mediante radicado número 201842301899142 reportó la información requerida que se constituye en el insumo necesario para estructurar la metodología que se pretende definir en el presente acto administrativo.

 

Que, con fundamento en lo dispuesto en el precitado artículo 146 de la Ley 1940 de 2018 y atendiendo las condiciones allí previstas, se hace necesario definir la nueva metodología para el cálculo del valor máximo para el reconocimiento y pago de servicios y tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación.

 

En mérito de lo expuesto,

 

 

RESUELVE:

 

Artículo 1°. Objeto. La presente resolución tiene por objeto definir la metodología para el cálculo del valor máximo para el reconocimiento y pago de servicios y tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación, la cual se desarrolla en el Anexo Técnico que hace parte integral del presente acto administrativo.

 

Artículo 2°. Ámbito de aplicación. Las disposiciones contenidas en la presente resolución aplican a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y a las demás entidades recobrantes que suministren a sus afiliados servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación y que deban ser recobrados/cobrados ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

 

Artículo 3°. Definiciones. Para efectos del presente acto administrativo, se toman como referencia las siguientes definiciones:

 

1. Grupo relevante. Aquel medicamento perteneciente a la misma clasificación Anatómica Terapéutica Química, por sus siglas en inglés (ATC) (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) a nivel 5 (principio activo) e igual forma farmacéutica.

2. Oferente. Titular del registro sanitario que comercializa directa o indirectamente el medicamento del cual es titular en el período de referencia.

3. Período de referencia. Datos de las tres (3) vigencias anteriores de recobros/ cobros de las cuales se disponga la mayor cantidad de información respecto de servicios y tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

4. Valor Máximo de Recobro/cobro (VMR). Es el valor resultante de la aplicación de la metodología establecida en el presente acto administrativo. El valor resultante de dicha aplicación, se entenderá como el valor máximo que la ADRES deberá reconocer y pagar por los servicios y tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación a las entidades recobrantes.

 

Artículo 4°. Metodología para el cálculo del VMR. El cálculo del VMR se realizará con base en los siguientes criterios:

 

4.1 Clasificar la fuente de información de acuerdo con la definición de grupo relevante contenida en el presente acto administrativo.

4.2 Priorizar y ordenar los grupos relevantes teniendo en cuenta: i) el valor recobrado/ cobrado considerando los valores a precios constantes del año de vigencia y ii) la variación porcentual de dicho valor, de conformidad con las bases de recobro/cobro que aplique para el período de referencia. La priorización que se aplicará será la enviada por ADRES. En la priorización y ordenación no se tendrá en cuenta los grupos relevantes que se encuentren publicados en los artículos 5° y 6° de la Circular 07 de 2018 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) o aquella que la sustituya, así como tampoco grupos relevantes que tienen precios regulados por la misma Comisión.

4.3 Llevar a unidades mínimas de concentración o dispensación las cantidades suministradas de los medicamentos dentro de los grupos relevantes.

4.4 Calcular para cada grupo relevante, el valor en unidades mínimas de concentración o dispensación.

4.5 Detectar y depurar los valores atípicos del anterior cálculo (numeral 4.4).

4.6 Con los datos depurados se calcula el VMR en unidad mínima de concentración o dispensación por grupo relevante, teniendo en cuenta lo siguiente:

 

4.6.1 Si en el grupo relevante hay un solo oferente, el VMR será el percentil diez (10) de los valores calculados y depurados en el período de referencia.

4.6.2 Si en el grupo relevante hay dos o más oferentes, el VMR del grupo relevante será el percentil veinticinco (25) de los valores calculados y depurados en el período de referencia.

 

4.7 Para efectos del cálculo del VMR se debe tomar el valor recobrado/cobrado por los servicios y tecnologías no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud presentados ante la ADRES en estado aprobado, sin considerar el valor de la cuota moderadora o copago conforme lo determina la normatividad vigente, tampoco el monto del comparador administrativo contenido en el listado de comparadores administrativos que adopte este Ministerio, ni al valor calculado para las tecnologías en salud financiadas con recursos de la UPC utilizadas o descartadas, aspecto que los agentes de la cadena de formación de valor deben tener en cuenta.

 

Parágrafo. En los casos en que la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) haya fijado precios para algunos de los medicamentos de los grupos relevantes, así como un valor en unidad mínima de concentración y presentaciones no reguladas de mercados relevantes, se establecerá como VMR dicho precio o valor regulado.

 

Artículo 5°. Valores Máximos de Recobro/cobro (VMR). Como resultado de la aplicación de la metodología contenida en el Anexo Técnico que hace parte integral de la presente resolución, se expedirá el listado de grupos relevantes con sus VMR que se aplicarán a los recobros/cobros presentados ante la ADRES por las entidades recobrantes por los servicios y tecnologías no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud prestados a partir de la expedición del acto administrativo que defina el listado de VMR.

 

Parágrafo. El reconocimiento realizado por la ADRES solo aplicará para aquellos medicamentos que fueron ordenados o prescritos en el uso autorizado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) o que forman parte del listado UNIRS.

 

Artículo 6°. Del reconocimiento y pago del VMR de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC. Si las entidades recobrantes presentan solicitudes de recobro/cobro por un valor inferior al definido por este Ministerio como VMR, la ADRES reconocerá y pagará el valor solicitado.

 

Artículo 7°. Vigencia y derogatoria. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las Resoluciones 3056 de 2018 y 3259 de 2018.

 

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 31 de enero de 2019.

 

 

El Ministro de Salud y Protección Social,

 

Juan Pablo Uribe Restrepo.

 

 

ANEXO TÉCNICO

Metodología y lineamientos técnicos para la definición de valor máximo de recobro/cobro para medicamentos no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación.

 

1. Fuentes de información

 

Como fuente de información principal se tomarán los recobros/cobros en estado aprobado que correspondan al período de referencia con el último corte de información disponible de la base SII_MYT.

 

El período de referencia comprende tres vigencias, entre el 1° de enero a 31 de diciembre del año 2015, 2016 y 2017. La fecha que le corresponde a cada registro de la base es la de la respectiva fecha de prestación de servicio que se encuentre dentro del período de referencia. Se debe excluir de la fuente de información los medicamentos que se encuentren en el listado de cobertura del Plan de Beneficios en Salud de acuerdo con la Resolución 5857 de 2018, “por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)” o aquella que la modifique o sustituya.

 

Para la conformación de los grupos relevantes se deberá tener en cuenta el listado de Registros Sanitarios de medicamentos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) con corte al último mes de las tres (3) vigencias, de la cual se seleccionarán las variables necesarias realizando las normalizaciones a que haya lugar.

 

2. Priorización

 

Una vez definidos los grupos relevantes, en la primera etapa se priorizarán aquellos grupos que serán objeto de definición de VMR y que actualmente no sean objeto de regulación de precios. Previamente los valores recobrados se llevan a precios constantes, considerando la proyección del IPC establecido por el Banco de la República o se tomará la inflación proyectada que se utiliza para el marco fiscal de mediano plazo. Para la priorización de los grupos relevantes se tendrán en cuenta únicamente las dos últimas vigencias, así:

 

1. Del universo de solicitudes en estado de recobro/cobro aprobado, se toma el valor total recobrado/cobrado para cada grupo relevante en el período de referencia. La fecha que le corresponde a cada registro de la base es la de la fecha de prestación de servicio que se encuentre dentro del período de referencia.

 

Ejemplo:

 

 

 

2. Ordenar los grupos relevantes de mayor a menor de acuerdo con el valor total recobrado/cobrado en las vigencias y asignando como primer puntaje el número de la posición que ocupan en el ordenamiento.

 

Ejemplo:

 

 

 

3. Calcular la variación porcentual del valor total recobrado/cobrado entre las vigencias, así:

 

 

Ejemplo:

 

 

 

4. Ordenar nuevamente los grupos relevantes de mayor a menor de acuerdo con la variación porcentual del valor recobrado/cobrado entre las vigencias y asignando como segundo y tercer puntaje el número de la posición que ocupan en el ordenamiento.

 

Ejemplo:

 

 

 

5. Sumar los dos puntajes obtenidos y ordenar los grupos relevantes de menor a mayor de acuerdo con la suma de los puntajes.

 

Ejemplo:

 

 

 

6. El orden obtenido de la suma de puntajes será el orden de prioridad con el cual se calcula el VMR para cada grupo relevante.

 

3. Cálculo del VMR

 

Respecto del VMR, se entiende que debe ser único para todos los medicamentos del mismo grupo relevante, por lo cual se establecerá un único valor por Unidad Mínima de Concentración (UMC), de modo que no se reconocerán diferencias por presentaciones comerciales, distintas concentraciones o nombres comerciales; no obstante, para los medicamentos cuya presentación sea en combinación de dosis fijas se establecerá un valor por Unidad Mínima de Dispensación (UMD), (ej. Tableta).

 

Para efectos del cálculo del VMR se debe tomar el valor recobrado/cobrado por los servicios y tecnologías no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud presentados ante la ADRES en estado aprobado, sin considerar el valor de la cuota moderadora o copago conforme lo determina la normatividad vigente, tampoco el monto del comparador administrativo contenido en el listado de comparadores administrativos que adopte este ministerio, ni el valor calculado para las tecnologías en salud financiadas con recursos de la UPC utilizadas o descartadas, aspecto que los agentes de la cadena de formación de valor deberán tener en cuenta.

 

Para la definición del VMR en UMC o UMD para cada grupo relevante se emplearán medidas estadísticas simples de tendencia central y de posición de la distribución de los valores observados. El cálculo de VMR dependerá del número de oferentes que haya en cada grupo relevante, así:

 

·      Grupos relevantes donde hay un solo oferente.

·      Grupos relevantes donde hay dos o más oferentes.

 

En este caso el oferente corresponde al titular del registro sanitario que comercializa directa o indirectamente el medicamento.

 

En los casos en que la CNPMDM, haya fijado precios para alguno de los medicamentos de los grupos relevantes, así como un valor en unidad mínima de concentración y presentaciones no reguladas de mercados relevantes, la ADRES establecerá como VMR dicho precio regulado.

 

Una vez seleccionada la base SII_MYT sobre la cual se realizarán los cálculos para definir el VMR, los siguientes son los pasos a seguir para obtener el VMR por UMC o UMD de cada grupo relevante:

 

Paso 1. Estandarización: El proceso de estandarización se refiere a la revisión y ajuste de las cantidades suministradas conforme al valor recobrado/cobrado para cada registro de la base seleccionada. Este tipo de ajuste también se realizará sobre la base de Sismed en relación a las cantidades vendidas y el “valor mínimo” reportado. Lo anterior considerando los errores en la unidad de reporte que presentan ambas fuentes de información.

 

La estandarización también incluirá la base de registros sanitarios del Invima y que se requieren para la aplicación de la metodología, dentro de las cuales se encuentran: ATC, CUM, nombre de principio activo, forma farmacéutica, cantidad de principio activo en unidad mínima de dispensación, unidad de medida, unidades en la presentación comercial.

 

Paso 2. Identificación de las UMC (mcg, mg, ml, UI) o UMD de cada grupo relevante: Una vez realizado el paso 1, para cada registro de la base SII_MYT seleccionada y estandarizada, se identificará la cantidad de principio activo en UMC del CUM suministrado:

 

Cantidad de UMC = Cantidad suministrada * Cantidad de principio activo en UMC

 

Corresponde al campo “Cansuministro” y comprende las unidades dispensadas al paciente.

 

En esta estimación las unidades reportadas en cantidad de suministro corresponden a unidades mínimas de dispensación, por ejemplo, tabletas.

 

Paso 3. Cálculo del Valor de Recobro en UMC o UMD: Una vez establecida la cantidad de principio activo en UMC del respectivo CUM suministrado, se realizará el cálculo del valor por UMC o UMD, así:

 

Para cada registro de la base seleccionada calcular:

 

 

Para medicamentos cuya presentación sea una combinación a dosis fija, el valor por UMD será:

 

 

Paso 4. Detección de Valores Atípicos: Los datos atípicos son valores de la variable que se ubican en los extremos y afectan la estimación de los estadísticos y caracterización de la variable, debido a esto, su detección es importante para obtener estimaciones más precisas.

 

Para la detección de estos valores extremos se estiman 2 rangos: uno para detección de datos atípicos moderados y otro para datos atípicos extremos.

 

La eliminación de valores atípicos se realiza sobre el valor por UMC (paso 3) o UMD para cada grupo relevante. Para la detección de datos atípicos moderados se estima un rango, como sigue:

 

LI = Q1- 1.5 (Q3-Q1)

LS = Q3 + 1.5 (Q3-Q1)

 

Donde,

LI=Límite Inferior.

LS=Limite Superior.

Q1: cuartil 1 (percentil 25). Q3: cuartil 3 (percentil 75)

 

Las observaciones de la variable que se ubiquen fuera de estos límites se consideran valores atípicos moderados, por lo tanto, serán excluidos para el cálculo del VMR en UMC o UMD para cada grupo relevante.

 

Al considerar que en algunos casos el valor del límite inferior puede arrojar un valor menor a 0, es necesario acotar este límite, quiere decir que la definición del LI será:

 

Si LI > 0 = LI

LI < 0 = 0

 

Paso 5. Cálculo del VMR en UMC o UMD: La definición del valor máximo de recobro/cobro dependerá del número de oferentes que hay en el grupo relevante, así:

 

I. Si en el grupo relevante hay un solo oferente, el VMR para este grupo será el percentil diez (10) del valor en UMC o UMD.

II. Si en el grupo relevante hay dos o más oferentes, el VMR para este grupo será el percentil veinticinco (25) del valor en UMC o UMD.

 

 

Publicada en D.O. 50.857 del 4 de febrero de 2019.