Descriptor: Precisiones sobre pago de la cuota moderadora en la prestación de servicios de salud
MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Concepto Jurídico N° 9488
Señora
MARIA CRISTINA RAMIREZ
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Asunto: Cancelación de Copagos
Señora María Cristina:
Hemos recibido su comunicación por la cual consulta sobre la cancelación de copago por parte de los beneficiarios en el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al respecto, me permito señalar lo siguiente:
Debe señalarse que según lo definido en el numeral 3° del Artículo 160 y el Artículo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema - Cuota Moderadora. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud - Copago. Y, en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Las cuotas moderadoras serán aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en el Régimen Contributivo, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen Contributivo y los afiliados al Régimen Subsidiado, según lo establecido en los Artículos 3° y 11° del Acuerdo 260 del CNSSSS.
Los copagos, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el Artículo 2° del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSSS. Estos, según lo establecido en el Artículo 7 del Acuerdo 260 del CNSSS, deberán aplicarse a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil, Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias y a los servicios enunciados en el artículo 6 del acuerdo en mención.
Los copagos se pagarán según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, de esta manera, el valor por concepto de copagos para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes será el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, y para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS.
El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por los artículos 9° y 10° del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto “por la atención de un mismo evento", "el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario" (parágrafo, artículo 9° Acuerdo 260 CNSSS).
Por lo que, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos de estos, en el mismo año calendario por una patología específica, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no podrán exceder del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente, del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, ni del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.
Así mismo, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos de éstos, en un año calendario por las diferentes patologías, sin importar el número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su cuantía, no podrán exceder del 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente; del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, del 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.
El Anterior concepto tiene los efectos determinados en el Artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.
Cordialmente,
JAVIER ANTONIO VILLARREAL VILLAQUIRÁN
Director Jurídico